Utdrag og sitater fra Kompendiet:

Revmatoid artritt

…Revmatoid artritt (RA) er en av de vanligste kroniske inflammatoriske artrittsykdommene blant voksne. Sykdommen kjennetegnes av inflammasjon i synovialhinnen som medfører smerte, hevelse og stivhet og gradvis ødeleggelse av leddbrusk og benvev. Spesielt angripes små og store ledd symmetrisk i begge armer og ben, inklusiv små ledd i fingre og tær (Smolen JS, 2016)….

…Symptomene på RA kan variere fra person til person. De kan oppstå brått, men utvikler seg oftere gradvis over uker og måneder. Leddsmerter og stivhet, særlig om morgenen og etter hvile er vanlige symptomer. De kan oppstå flere uker før artritt blir klinisk påvisbar. Fordelingen av affiserte ledd, som ofte involverer metakarpofalangealleddene (MCP) og proksimale interfalangealledd (PIP) i fingrene på begge hender og metatarsofalangealleddene (MTP) i føttene, kan være en indikasjon på RA. Sannsynligheten for RA øker med antall affiserte ledd (Wassermann AM, 2011)….

RA. Usurer på CT (a + b) og MR (c+d), men ikke på røntgen (e). Illustrasjon ovenfor: Døhn UM, Ejbjerg BJ, Hasselquist M, Narvestad E, Møller J, Thomsen HS, Østergaard M – Arthritis Research & Therapy (2008). CC BY 2.0.

Systemisk lupus erythematosus (SLE)

Systemisk lupus erythematosus (SLE) med lett sommerfugl-eksantem (begge kinn) hos et barn (Juvenil lupus). Illustrasjon: Chiewchengchol D, Murphy R, Edwards SW, Beresford MW – Pediatric rheumatology online journal (2015). CC BY-4.0

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en klassisk autoimmun bindevevssykdom der eget immunsystem blir for aktivt og ved en feil kan angripe nesten ethvert av kroppens egne organer. Sykdommen rammer oftest unge voksne kvinner og barn (juvenil lupus).

SLE, som er nærmere beskrevet her, skilles fra lupus-typer som hovedsakelig angriper huden. Også disse er nevnt nedenfor i dette kapitlet.

Symptomer på SLE kan være: eksantem, feber og artritt. Blodprøver viser vanligvis tegn til betydelige immunologiske forstyrrelser, og produksjonen av auto-antistoffer er særlig uttalt. Sykdomsforløpet varierer fra person til person og over tid. Selv om SLE er en potensielt alvorlig sykdom med statistisk økt dødelighet, er prognosen blitt mye bedre de siste årene.(Fava A, 2019).

Muskelsmerter, muskelsvakhet

Myalgi er et symptom og ikke en diagnose i seg selv. Tilstanden kan være akutt, med symptomfrihet etter dager til få uker, eller kronisk. Myalgi er vanlig i befolkningen og kan oppstå ved uvant fysisk aktivitet, ubekvem sovestilling eller en del av normal aldring.

Sterkere, nye muskelsmerter som vedvarer over dager og uker kan imidlertid være tegn på muskelsykdom eller annen bakenforliggende sykdom. Muskelsvakhet er vanligvis ikke relatert til muskelsmerter.

De vanligste årsakene til myalgi er

• Overbelastning av muskler med påfølgende stølhet.
• Skade eller infeksjon (influensa) som medfører akutte symptomer.
• Kronisk myalgi ses ofte ved spenningstilstander, angst og depresjon, fibromyalgi eller
• Bivirkning av statiner mot hyperkolesterolemi (men forekomsten er trolig lavere enn en har trodd) .
• Blant eldre personer med ny proksimal myalgi og høy CRP er polymyalgia revmatiske (PMR) en aktuell diagnose. Nedenfor i dette kapitlet er en mer omfattende liste.

Muskelsvakhet har ulike årsaker som omfatter:

• Revmatisk/inflammatoriske sykdommer, inklusiv myositt
• Nevrologiske sykdommer
• Metabolske sykdommer
• Inaktivitet
• Høy alder

Feber av ukjent årsak

Feber defineres som en kroppstemperatur over 38,3 grader C. Det er viktig å være klar over at temperaturen målt aksillært er 0,6 °C lavere enn rektalt, oralt eller i øret. Fysiologisk temperaturstigning, altså feber som ikke skyldes sykdom, kan ses ved muskulært hardt arbeid og trening og ved muskelkramper.

Klassisk feber av ukjent årsak defineres som kroppstemperatur >38,3 grader i minst tre uker uten åpenbar årsak, til tross for utredning i over en uke (Roth AR, 2003). Feber av ukjent årsak har alltid en underliggende årsak, og utredning er nødvendig for å identifisere denne. Mulige årsaker inkluderer infeksjon, autoimmun sykdom og en rekke andre tilstander (se nedenfor). Utredningen er ofte omfattende og resurskrevende (Wright WF, 2020).

Feber kan deles inn i ulike typer basert på forløpet:

Kontinuerlig feber: Feberen holder seg konstant høy.

Remitterende feber (febris undulans): Feberen svinger i løpet av dagen, men går aldri helt ned til normal kroppstemperatur.

Intermitterende feber: Feberen normaliseres minst én gang i løpet av døgnet.

PET/CT: Feber av ukjent årsak viste seg å skyldes Takayasus arteritt hos denne kvinnen. Kim J, Oh MD – Infection & chemotherapy (2015).CC BY-NC 3.0

Barn som halter

Halting, eller asymmetrisk gange, er en vanlig årsak til at barn blir henvist til revmatolog. Det kan være et symptom på en rekke underliggende tilstander, både revmatiske og ikke-revmatiske. Å identifisere den korrekte årsaken til halting er avgjørende for å sikre riktig diagnose og behandling. Anamnesen er alltid av betydning. Barnets alder og kjønn er alltid av interesse, samt omstendigheter omkring symptomdebut. De aller fleste tilfeller av halting hos barn, skyldes ufarlige og forbigående årsaker, men alvorlige tilstander må ikke overses (Syed R, 2016).

Vanlige årsaker til halting hos barn

For klinikeren er det viktig å kjenne de vanligste årsakene til halting blant barn. Det kan foreligge banale årsaker som en liten skade ved at barnet har:

• Skade etter å ha tråkket på torner, tegnestifter eller glasskår
• Serøs coxitt (forbigående betennelse i hofteleddet)

Andre mulige årsaker inkluderer:

• Infeksjoner
• Barneleddgikt (JIA)
• dermatomyositt
• non-inflammatorisk/genetisk myopati
• Nevrologiske lidelser

Øyet, øyne og revmatisk sykdom. Uveitt, episkleritt, skleritt, synstap

Revmatiske sykdommer som spondyloartritt, revmatoid artritt, systemiske bindevevssykdommer og vaskulitt kan føre til oftalmologiske manifestasjoner. Disse øyesykdommene kan variere i alvorlighetsgrad og kan forårsake synsproblemer hvis de ikke blir behandlet. Riktig diagnose bygger på anamnese og klinisk undersøkelse. Ved tegn på alvorlig manifestasjon skal øyelege konsulteres. Blant de viktigste øye-lesjoner er:

• Arteritt/trombose
• Episkleritt og skleritt
• Retinal vaskulitt
• Medikamentbivirkning av hydroksyklorokin (Plaquenil)
• Nevro-opftalmiske lesjoner
• Orbitale og retro-orbitale sykdommer
• Keratitt
• Retinal vaskulitt
• Sicca-fenomener
• Uveitt

Episkleritt hos ung pasient med Behcets sykdom. Illustrasjon: Parentin F, Lepore L, Rabach I, Pensiero S – Journal of medical case reports (2011). CC BY 2.0

Munnsår, orale sår, stomatitt

Munnsår og stomatitt kan være manifestasjoner av både systemiske og lokale sykdommer, inkludert flere revmatiske tilstander. Revmatologer bør derfor ha god kjennskap til de ulike årsakene til munnsår for å kunne skille mellom manifestasjoner av underliggende revmatisk sykdom og andre årsaker, samt for å kunne iverksette riktig behandling og oppfølging.

Munnsår, også kalt stomatitt, er små, runde sår som kan dukke opp på innsiden av munnen, leppene eller tungen. De er ofte smertefulle og kan gjøre det vanskelig å spise, drikke og snakke (Fitzpatric SG, 2019).

Munnsår er en vanlig tilstand, og rammer ca. 20% av befolkningen i løpet av livet. De fleste typer munnsår er harmløse og går over av seg selv innen 1-2 uker. I noen tilfeller kan de imidlertid bli smertefulle, vedvarende eller stadig tilbakevendende.

Revmatisk sykdom og munnsår:

Munnsår kan være et symptom på vaskulitt og bindevevssykdommer. Munnsår er imidlertid såpass vanlig i befolkningen at tilfeldige sammentreff mellom revmatisk sykdom og munnsår ofte forekommer.

Revmatiske sykdommer der munnsår er en del av sykdomsbildet inkluderer systemisk lupus (SLE) og Behcets syndrom. Munnsår kan også være en bivirkning av metotreksat eller andre medikamenter mot revmatisk sykdom. En mer omfattende liste differensialdiagnoser er beskrevet nedenfor.

Ernæring, vekttap, kosthold

Mange revmatiske sykdommer er kjennetegnet ved inflammasjon i ledd, mage-tarm, muskler, lunger, nyrer og annet bindevev. Inflammasjonen forbruker energi (se tabell nedenfor), og sammen med nedsatt appetitt på grunn av smerter og bruk av analgetika, kan dette føre til vekttap og alvorlig underernæring over tid. Mangel på vitaminer og sporstoffer kan også oppstå (Motta F, 2020). Ernæringstilstanden vurderes ved hjelp av anamnese, klinisk undersøkelse, måling av høyde og vekt (for å beregne BMI), laboratorieprøver, og eventuelt spesifikke måleverktøy som “MUST“. Heldigvis er ernæringssvikt potensielt reversibel, forutsatt at grunnsykdommen behandles optimalt og re-ernæring gjøres gradvis og forsiktig….

……Enkelte matvarer rapporteres nesten umiddelbar forverring av den revmatiske symptomer. Mer enn en av tre pasienter med revmatiske sykdommer mener at symptomene øker etter inntak av spesifikke matvarer. Denne effekten forklares ikke av påvirkning på immunsystemet, men snarere av stoffer i maten som enten virker direkte på betennelsen eller trigger frigjøring av betennelsesfremmende stoffer i kroppen. (se nedenfor).

Omega-3, fiske- og planteoljer. Flerumettet fett fra fisk og planter kan i teorien redusere revmatisk betennelse (via lavere IL-1, IL-2, IL-6, TNF-α og IFN-ү), men studier har ikke vist noen klar effekt av omega-3-tilskudd. Olivenolje og middelhavskost kan ha en gunstig effekt på grunn av andre komponenter enn omega-3 (via lymfocyttproliferasjon, «natural killer cells» aktivitet, proinflammatoriske cytokiner). Muligens er forholdet mellom et lavt innhold av mettede fettsyrer og mye flerumettet fett gunstig, men dette gjenstår å vise i praksis (Peterson S, 2018).

Svinekjøtt, tomater, spinat og sitrusfrukter; Disse matvarene kan frigjøre stoffer som forbigående påvirker blodårer, gir hevelse og økt varme. Slike stoffer er vasoaktive aminer som inkluderer histamin og serotonin. Innholdet av histaminer er høyt i svinekjøtt, kjøttsaus, tomater og spinat. Dette er matvarer som personer med revmatisk sykdom (og andre) kan reagere på. Andre vasoaktive aminer (octopamin og fenylefrin) finnes i sitrusfrukter som appelsin, klementin og sitron (Haugen M, 1999).

Sukker. Studier tyder på at sukkerholdige drikker, inklusiv fruktdrikker og juice kan forverre leddbetennelser. En årsak kan være at sukkeret via tarmen medfører dannelse av stoffer som tas opp i blodet og øker inflammasjonen (DeChristopher, 2016)…..

Diabetes mellitus, diabetisk hånd, hyperglykemi, ketoacidose, hypoglykemi

….Revmatiske komplikasjoner av diabetes: Pasienter med diabetes mellitus har hyppigere plager fra bevegelsesapparatet på grunn av mikroangiopati, som gir forandringer i muskulatur, nerver, sener og bindevev. Komplikasjonene er vanligst ved dårlig regulert diabetes, målt ved HbA1c (glykolyseringen av HbA står i forhold til den gjennomsnittlige intra-erythrocytære glykosekonsentrasjonen over de forutgående 6-10 ukene).

Diabetisk hånd syndrom kalles også Limited Joint Mobility Syndrome, Diabetisk cheiropati (cheiro = gresk for hånd) eller Stiff Hand Syndrome.

• Epidemiologi: Diabetisk hånd syndrom rammer ca. 30 – 40 % av pasienter med insulinavhengig diabetes.
• Patogenese: Økt bindevev (kollagen) og mikroangiopati som påvirker blodsirkulasjonen i hud og underhud.
• Symptomer: Tiltagende stivhet, nedsatt bevegelighet og redusert gripestyrke.
• Tidlig funn: Fingrene kan ikke strekkes helt ut når håndflaten legges mot en flat overflate, eller når håndflatene legges mot hverandre (Prayer’s/Preacher’s sign; se foto ovenfor).
• Behandling: God blodsukkerregulering er forebyggende og kan bedre tilstanden i tidlig stadium. Tøyninger kan ha effekt. I noen tilfeller er håndkirurgi nødvendig, men komplikasjonsrisikoen er høyere enn hos personer uten diabetes som behandles for Dupuytrens kontraktur eller trigger finger.
• Prognose: Behandlingseffekten er ofte begrenset, men optimal kontroll av diabetes kan bremse utviklingen og progresjonen. Goyal A, Cureus, 2018

Andre komplikasjoner fra bevegelsesapparatet:

• Triggerfinger (stenoserende fleksortenosynovitt)Illustrasjon: Pandey A, Usman K, Reddy H, Gutch M, Jain N, Qidwai S – Annals of medical and health sciences research (2013). CC BY-NC-SA 3.0. Vennligst les mer i Kompendiet…
• Algodystrofi / Refleksdystrofi / Shoulder-hand syndrom 
• Diffus idiopatisk skjelett hyperostose (DISH) / Forestiers
•  Dupuytrens kontraktur (Skyldes arraktig skrumpning av fleksor-senene til 3-5.te fingre med kontraktur som resultat. Kirurgi. Ved diabetes angripes hyppigst 3. og 4. finger, mens ved non-diabetes Dupuytrens rammes oftest 4. og 5. finger)
• Frozen shoulder 
• Garrods pads: (Hevelse på dorsalsiden av PIP, evt. også “heel pad nodules”).
• Infarkter i tverrstripet muskulatur: (Presenteres med diffus hevelse i muskel, særlig i quadriceps, men også hofteadduktorer og legger. CK ofte forøket. Residiverer.)
• Karpal Tunnel Syndrom (Canalis carpi); (Skyldes skrumpning av ligamentet over håndrotskanalen hvor n. medianus passerer).
• Krystallartritter (Urinsyregikt utvikles på grunnlag av metabolsk syndrom som jo er assosiert med diabetes. Kondrokalsinose (pyrofosfat-arteritt) rapporteres ofte. Også hydroksyapatitt-liknende basisk fosfat krystallsykdom opptrer relativt ofte – spesielt som kalsifiserende). tendinitt.
• Osteomyelitt og Bakteriell artritt sees også hyppigere ved diabetes.
• Osteoporose 
• Neuro-artropati: (Kan forutgå diabetes. Større ledd med deformitet (Charcot ledd)).

Diabetisk hånd “Preachers sign”. Pasienten kan ikke legge håndflatene mot hverandre på grunn av kontrakturer. Illustrasjon: Pandey A, Usman K, Reddy H, Gutch M, Jain N, Qidwai S – Annals of medical and health sciences research (2013). CC BY-NC-SA 3.0

Antifosfolipid syndrom

Antifosfolipid syndrom (APS) er blant de vanligere årsaker til tromboembolier og alvorlige svangerskapskomplikasjoner (Petri M, 2020).

APS er en autoimmun sykdom som kjennetegnes av gjentatte tromboser og/eller svangerskapskomplikasjoner (spontanabort, dødfødsel, prematur fødsel) i kombinasjon med tilstedeværelse av antifosfolipid-antistoffer (APL). APS kan deles inn i to kategorier:

• Primært APS: Forekommer som en isolert autoimmun sykdom (ca. 40% av tilfellene) og behandles ofte av hematologer.
• Sekundært APS: Forekommer i forbindelse med en annen autoimmun sykdom (ca. 60% av tilfellene), vanligvis systemisk lupus erythematosus (SLE). Tilstanden behandles ofte av revmatologer, spesielt når assosiert med underliggende revmatisk sykdom. Et samarbeid med hematologer kan også være aktuelt.

Diagnosen APS er basert på:

1. Kliniske manifestasjoner med tromboser/embolier og/eller svangerskapskomplikasjoner.
2. Antifosfolipidantistoffer*:
   1. Lupus antikoagulant (LAC) 
   2. Anti-kardiolipin (aCL) IgG og IgM
   3. Anti-β2-glykoprotein 1 (β2GP1) IgG og IgM

*Høye titere (≥40 enheter eller ≥99 persentil) av aCL IgG og/eller β2GP1 IgG/IgM anses som signifikante. “Trippel positivitet” (positive tester for LAC, aCL IgG og β2GP1 IgG/IgM) er assosiert med høyest risiko.

CAPS (katastrofalt APS) er en spesielt alvorlig undergruppe av APS som progredierer raskt (timer-dager) og omfatter flere organer (vennligst les om CAPS nedenfor i dette kapittelet). Mikroangiopatisk og seronegativ APS er også beskrevet (Gomez-Puerta JA, 2014).

Livedo retikularis forekommer blant friske, ved antifosfolipid syndrom, Sneddon syndrom, juvenil PAN / DADA2 og polyarteritis nodosa. Illustrasjon: Sajjan VV, Lunge S, Swamy MB, Pandit AM – Indian dermatology online journal (2015 Sep-Oct). CC BY -NC-SA 3.0.

VEXAS syndrom

VEXAS er autoinflammatoriskt sykdomstilstand ofte med vaskulitt-lignende sykdomsaffeksjon. Tilstanden ble for første gang beskrevet i 2020. Navnet VEXAS er et akronym for; Vakuoler, E1-enzym, X-bundet, Autoinflammatorisk og Somatisk. Syndromet skyldes ervervet genetisk mutasjon som oppstår i UBA1 genet på X-kromosomet og opptrer typisk hos middelaldrende til eldre menn (som har i de aller fleste tilfeller kun ett X kromosom) og svært sjelden hos kvinner og da som oftest hos de som har monosomy for X-kromosomet (XCM). VEXAS gir som oftest variert og svingende autoinflammatorisk sykdomsbilde, med; polykondritt, hudutslett, lungeforandringer, tromboembolisme og/eller vaskulitt i tillegg til makroctytær anemi.

Sarkoidose

Sarkoidose er en systemisk multiorgan betennelsessykdom av ukjent årsak, som karakteriseres av betennelsesknuter, granulomer uten sentral nekrose («non-caseating»).
Hovedmanifestasjon er fra lunger og luftveier (> 90%). Ekstrapulmonale manifestasjoner kan forekomme i over 30% tilfelle med da affeksjon av; hud, øyne, lever, milt, muskler,  ledd, nyrer, hjerte eller nervesystemet.

Sykdommen er heterogen der aller fleste har en god prognose og blir spontant bedre etter ca. 2-5 år. Et mindre antall, særlig de som har alvorlig lunge, hjerte, hjerne og øyesykdom, går sykdommen i kronisk fase med økt sykelighet og dødelighet..